妇科恶性保留生子功能：是希望，抑或是陷阱？

本文系张师年前教授应该《于台北流行病学医生周刊》之稿有约所撰写的述评，时发表于2015年第1期，虽时过境迁，但社论的各个方面观点仍有可鉴。社论简述了子睾丸颈、睾丸增生以及上皮细胞恶病态很低血压保存生育基本功能治疗法的指征、工具及很低血压，口碑了外科恶病态保存生育基本功能治疗法对很低血压生育力的严重影响，概述了生殖细胞药理学时新科技尤其是胶囊新科技的拓展对于外科恶病态保存生育基本功能治疗法的助力，权衡了很低血压的曾获益及可能会。分析确信，外科恶病态很低血压保存生育基本功能治疗法既给很低血压导致了借此，又为流行病学外科布下了引诱，外科恶病态保存生育基本功能治疗法才可多学时科密切合作、下半年评量病况，积极很低血压参加多里心流行病学研究者，将是将会的研究者方向。

网易：外科恶病态；保存生育基本功能

Conservative Treatment for Gynecologic Tumors:Hope or Trap?

Abstract:More and more women in their reproductive age of group suffer from gynecologic tumors.This has aroused much interest in recent years.This review aims to address thegeneral situation of gynecologic tumors and also retrospectes the reproductive outcome of the patients who were treated with the conservative therapy.The development of reproductive medicine, especially the freezing technology promotes the conservative treatment of the gynecologic tumors.Based on all the aspects,we think that conservative therapy for gynecologic tumors brings also hope and trap to clinic diagnosis and treatment.In the future we needmultidisciplinary collaboration, comprehensive evaluation and encourage patients to participate in multicenter clinical research.

Key words: Gynecologic tumors；Conservaive treatment；fertility sparing surgery

近来，外科恶病态慢慢呈眼里化的趋势，并且随着外科暴力手段的现有以及全民有益意识大幅提很低，更为多的外科恶病态能够取得里期病人。再加外科恶病态的检视都由要是外科手奥义治疗法（通常众所周知睾丸、内侧附件摘除，龟头上皮细胞摘除奥义）并辅以PET、化学疗法等总合治疗法。这种传统的治疗法方式为，使很低血压永久失掉了生育能力，对眼里尤其是尚未生育或有如此一来次生育建议的很低血压而言，不啻于“釜底抽薪”。惟其如此，眼里外科恶病态很低血压的治疗法既要考虑“治病”兼并须考虑“救人”，亦即保存很低血压的生育与生理基本功能。2006年美国流行病学学时都会出台了第一个除此以外和儿童的很低血压保存生育基本功能名医流行病学简介[1]；要务亦于2014年4年初由于台北药理学时都会学时分都会出台了《外科恶病态保存生育基本功能流行病学名医简介》[2]。然而，众所周知的是，该信息技术迄今为止仍有诸多问题亟待解决，很多方面远尚未订下一共识甚至存有争议性。尽管迄今为止已吸取了丰沛的流行病学参考资料和大宗的循证药理学时事实，凡此都不能改变这样一种事实，即外科恶病态保存生育基本功能的治疗法是一把“双刃剑”，既给很低血压导致了生育借此，也可能都会为流行病学外科布下了引诱，这促使我们在严苛握有适应该症的年先决条件下总合口碑很低血压病况，多学时科合作，不合理考虑治疗法方式为，积极进唯生育指导，确实时唯助孕治疗法，最大限度为很低血压提供个病态化的治疗法设计方案。

一、迄今为止外科恶病态保存生育基本功能治疗法的现状

（一）子睾丸颈癌

据统计，有约有43%的睾丸颈癌很低血压初次病人时处于生育岁数期间。因此，传统的睾丸颈癌根治奥义从未不能适应该当代药理学时的拓展和很低血压的实际才可求。1994年首次提出批评腹腔镜阴式广为病态睾丸颈摘除奥义(laparoscopic vaginal radical trachelectomy,LVRT) 治疗法里期睾丸颈癌。其摘除全域为将睾丸颈在睾丸峡部切断，连同外睾丸颈旁组织起来（都由韧带）及组织起来一并摘除，将壁压平于子睾丸颈峡部，保存睾丸体，并唯龟头上皮细胞清扫奥义。迄今为止，睾丸颈广为病态摘除奥义可经阴、开腹或腹腔镜进唯，该奥义式实用性在于保存很低血压睾丸、上皮细胞，从而保存了很低血压生育能力，翻开了睾丸颈癌保存生育基本功能治疗法的新篇章，被视为20世纪睾丸颈癌治疗法的拓展红色。

于台北药理学时都会学时分都会出台的《外科恶病态保存生育基本功能流行病学名医简介》里，确实了里期睾丸颈癌很低血压唯子睾丸颈广为摘除奥义的指征：①渴望生育的眼里很低血压；②很低血压不普遍存在不育的因亦同；③直径≤50px；④流行病学分段为Ⅰa2或Ⅰb1期；⑤鳞癌或白血病；⑥镜检查尚未发现子睾丸颈内口上方有常为；⑦周围上皮细胞无分散[2]。期别较早于的睾丸颈癌除此以外Ⅰa1和Ⅰa2期子睾丸颈鳞癌和Ⅰa1期子睾丸颈白血病，且淋巴血管间隔尚未好在，均可应该用子睾丸颈锥切奥义进唯治疗法。但并须确认切缘生理组织起来学时阴病态。关于该奥义式确保病态的研究者，Dargent[3]华盛顿邮报22同上唯LVRT的很低血压有3同上里风，所有里风者结膜直径均＞50px。故笔记确信该奥义式对于严苛毕竟适应该症的很低血压是确保的。

有学时者[4]谈到分析了LVRT奥义后很低血压的生育情况下，74%的很低血压从尚未早于产，奥义后31同上很低血压一共早于产50次，里期、晚期早于产亲率则有16%、4%；肾结石亲率16%，足年初哺乳亲率56%；另有4%尚尚未哺乳。北京协和医院[5]参考资料表明阴式VRT后早于产亲率为45%，但肾结石亲率更为很低。这些谈到病态分析为眼里的睾丸颈癌很低血压保存生育基本功能的治疗法导致了借此，但我们应该客观忽视该奥义式的举措，即与睾丸颈机能不全、上唯病态感染等具体的早于产自然早于产亲率更为很低。因此，因由确信LVRT奥义里同时唯子睾丸颈环扎奥义是不合理而确实的。

（二）睾丸病症

睾丸病症有约有20%-25%暴发生育岁数，40岁都有的很低血压所占去比同上已由1%-8%增至13.3%[6]。因里期睾丸病症很低血压较其它外科恶病态比较较好，故对睾丸病症保存生育基本功能的研究者一帆风顺较早于。1961年就有华盛顿邮报应该用类似物尝试治疗法晚期或里风病态睾丸病症。

眼里有生育建议的很低变异睾丸增生样白血病很低血压，宫腔镜检查结合MRI确认恶性肿瘤单单在睾丸增生、无肌层常为、睾丸外扩散及上皮细胞好在，类似物肽表达阳病态的很低血压可唯类似物治疗法。治疗法年前应该详细询问病史，评量很低血压全身持续性及恶性肿瘤很低度，排除类似物治疗法禁忌症，并使很低血压充分理睬同意。最都会用的工具是大低剂量很低效类似物，其它疗法尚有促病态腺激亦同释放激亦同激动剂、宫内缓释系统对、芳香化酶减缓剂以及降脂减肥等总合治疗法。3个年初为一个用药，用药终结后重新评量病况变异，出台下一步治疗法方案。迄今为止关于开明治疗法抑制剂的治疗法低剂量和治疗法延时尚尚未统一，多都由张在生理完全加剧后如此一来数谋求治疗法2-3个年初。62%-76%的Ⅰ期、很低变异的睾丸病症很低血压在类似物治疗法开始的3-9个年初内有比较好的反应该，且都是数很低血压曾获依然加剧 [7-8]。完全加剧后6个年初可早于产。新近的文献华盛顿邮报里期睾丸病症通过类似物治疗法完全加剧亲率为77.7%，5年无极其困难生存亲率为68%，口服类似物联合宫内缓释系统对治疗法的完全加剧亲率很低达87.5%，全部病同上尚未见极其困难，3同上很低血压治疗法后自然生育[9-10]。Niwa等[11]掩蔽了12同上岁数小于35岁的Ⅰa期睾丸病症很低血压，甲醛甲羟组胺治疗法6-10个年初，随诊30个年初以上，所有很低血压均曾获加剧，7同上给与胃受精-受精卵移植（IVF-ET）新科技助孕治疗法，5同上足年初哺乳，8同上里风，4同上摘除睾丸，无远处分散和丧命。由此笔记确信类似物治疗法是必要可唯的，但里风亲率更为很低，故有学时者同意睾丸病症很低血压尚未完成生育后，尽管总合数据分析无普遍存在，宜应该预防病态摘除睾丸。

（三）上皮细胞恶病态

上皮细胞恶病态否可唯保存生育基本功能的外科手奥义都由要远大于很低血压的岁数、生理搭桥以及外科手奥义生理分段。

1.表皮病态上皮细胞癌：文献报告有3%~17%的表皮病态上皮细胞癌发生在小于40岁的女童[12]。再加对于眼里的有生育建议的Ⅰa期、生理变异很低度为很低变异、包膜完整、连续性上皮细胞无常为、血栓生理学时阴病态、对侧上皮细胞活检及很低危周围活检阴病态及有良好随访条件的表皮病态上皮细胞癌很低血压可唯保存生育基本功能的外科手奥义治疗法，有笔记[13]荟萃分析了552同上保存生育基本功能外科手奥义治疗法表皮病态上皮细胞癌病同上，其里479同上为Ⅰ期；44同上为Ⅱ期；23同上为Ⅲ期，组织起来药理学时搭桥除此以外粘液病态囊腺瘤275同上、粉末状病态208同上、睾丸增生样41同上、透明骨髓19同上以及混合型表皮瘤等9同上，随访延时6-24个年初，里风亲率为14%，仅有12同上丧命，奥义后总早于产亲率47%。笔记通过系统对口碑确实，里期表皮病态上皮细胞癌很低血压保存生育基本功能治疗法后，其生存亲率与根治病态外科手奥义相比并无有所提很低，确信这种奥义式是确保的。基于大量谈到病态分析，2014年NCCN又将指征扩大到若无变异很低度的Ⅰc期很低血压，然而由于缺乏大样本阶段病态数据分析研究者（迄今为止这钟的研究者较难实现），表皮病态上皮细胞癌保存生育基本功能的外科手奥义在很多方面尚存争议性。多数学时者确信才可持谨慎态度，必并须严苛毕竟适应该症，并严格随诊与数据分析。

2.上皮细胞恶病态生殖细胞细胞：上皮细胞恶病态生殖细胞细胞较强都有特点：①多发于眼里女童或（17～21岁）；②多为中轴（无病态骨髓内侧发生亲率为10～20％，其余<5％）；③对化学疗法很低度敏感（PVB或PEB）；④里风多不累及睾丸及对侧附件；⑤摘除对侧上皮细胞和睾丸并不改善很低血压；⑥有较好的标记物（AFP、HCG）；⑦尚未萌芽畸胎瘤通过治疗法可向萌芽逆转。流行病学对于此问题研究者较多，结论也较确实，国内外多篇文献华盛顿邮报上皮细胞恶病态生殖细胞细胞保存生育基本功能治疗法对很低血压很低血压及生育基本功能无明显严重影响[14,15]。近来，上皮细胞恶病态生殖细胞细胞很低血压保存生育基本功能治疗法从未订下一共识，作为治疗法的基本原则，不受期别限制。但才可注意的是上皮细胞恶病态生殖细胞细胞保存生育基本功能外科手奥义后专门设计化学疗法对上皮细胞基本功能可能都会所致的危及问题。多数华盛顿邮报确信这只是一过病态的，停药后2-3个年初年初经恢复来潮[16]。迄今为止应该用最多的化学疗法年前受保护上皮细胞的工具是应该用促病态腺激亦同释放激亦同激动剂(GnRHa)，减缓下丘脑-垂体-上皮细胞轴，干扰卵巢生成。但分歧意见则确信，GnRHa否确实能在放化学疗法步骤当里起到受保护很低血压生育基本功能的作用仍有待探讨和商榷[17]。

二、外科恶病态保存生育基本功能治疗法对很低血压生育力的严重影响

直观而言，外科恶病态很低血压保存生育基本功能便是保存了生育骨髓，但保存生育骨髓意味着保存了很低血压的生育基本功能吗？答案显然不是。保存生育基本功能外科手奥义的机械干预、奥义后的专门设计治疗法对上皮细胞基本功能的危及依然悬而尚未决。放化学疗法所致女病态上皮细胞基本功能严重危及和上皮细胞早于衰对于眼里有生育建议的女病态以及流行病学医生而言都是一个严重的打击，这不得不另辟蹊径，促使专门设计生育新科技的借助。

化学疗法对于上皮细胞的严重影响因亦同除此以外很低血压的岁数、化学疗法抑制剂种类及低剂量等。因此，化学疗法设计方案的考虑也至关重要，应该尽量考虑必要且对上皮细胞基本功能危及小的抑制剂。从未有研究者证明烷化剂吗啡的上皮细胞毒病态小于铝吗啡和抗葡萄糖抑制剂，岁数变大，其严重影响变大；抑制剂使用间隔延时一般来说，累计低剂量变大，对上皮细胞的危及也变大。迄今为止对于化学疗法步骤里上皮细胞基本功能受保护的研究者都由要集里在上皮细胞减缓、上皮细胞组织起来冻存、卵子胶囊以及受精卵胶囊等生殖细胞甲状腺治疗法方面。哺乳动物实验得出结论，尽管化学疗法对上皮细胞是有危及的，但化学疗法抑制剂葡萄糖迅速，并不增加致畸及肾结石可能会。同意尚未完成化学疗法到早于产的间隔延时数半年以上。

PET对上皮细胞基本功能的危及是不可逆的。除了对上皮细胞基本功能的严重影响之外，放射线法对睾丸也有严重影响，尤其对于儿童及青春发育期女病态，经受PET后睾丸容量变小，睾丸增生血流量提很低。给与过龟头内照射的女病态，早于产后早于产及其他早于产并发症值得注意增多。才可要给与龟头PET很低血压，在外科手奥义治疗法时或PET年前，将上皮细胞剔除龟头照射全域，以如此一来提很低上皮细胞给与放射低剂量。但是也有研究者确信，上皮细胞分块后肾脏储备该提很低，同时由于PET紫外线射的问题，上皮细胞分块后仍有有约10%-14%的很低血压上皮细胞基本功能并尚未取得必要受保护[18]。

三、专门设计生育新科技在外科恶病态保存生育基本功能治疗法里的应该用

随着生殖细胞药理学时、组织起来学时以及生物工程学时的拓展，外科恶病态保存生育基本功能治疗法必将迈向除此以外**药理学时、PET学时、药理学时、生殖细胞药理学时以及药理学时学时等多学时科合作的新信息技术。

（一）胶囊新科技

1.受精卵胶囊

受精卵胶囊新科技迄今为止在生殖细胞药理学时信息技术应该用并不广为。IVF-ET治疗法不孕症的很低血压，将新鲜受精卵移植后一小的受精卵胶囊从未成为一种这两项。对于才可要保存生育基本功能的外科恶病态很低血压，唯受精卵胶囊已是一种并不萌芽的工具。其治疗法步骤除此以外上皮细胞抑制、穿刺**、胃受精及受精卵冻存等步骤。该步骤在很低血压给与放、化学疗法之年前进唯，取得优质受精卵后如此一来进唯放、化学疗法，然后择期唯冻融受精卵移植，以期生育。经典的上皮细胞抑制设计方案一般确信受到年初经周期的限制，有学时者确信这可能都会都会耽误的治疗法，令人欣慰的是近来对于上皮细胞库存基本功能不良的很低血压的研究者发现，在年初经周期的取值延时抑制上皮细胞都能够取得萌芽卵巢[19]。抑制卵巢发育的一个结果是人体内皮质醇准确度上升，激感型的很低血压才可考虑很低质量皮质醇促进生长的问题。应该用芳香化酶减缓剂来曲唑能在一定很低度上解决这一问题。一方面来曲唑能抑制上皮细胞，另一方面，它也能降低人体内皮质醇准确度。另外，对于睾丸病症很低血压，很低质量的皮质醇可能都会引致睾丸病症里风，如才可专门设计生育新科技治疗法，才可采行温和的上皮细胞抑制设计方案，避免过很低的皮质醇对睾丸增生导致不良严重影响。

2．卵子胶囊

卵子胶囊在已婚很低血压有更为重要的象征意义。其与受精卵胶囊新科技治疗法的差异在于上皮细胞抑制曾获卵后无胃受精步骤，如此一来将曾获的卵子冻存，待很低血压才可要时将卵子蓬勃拓展，如此一来唯IVF-ET。随着近来玻璃化胶囊新科技的拓展，卵子胶囊新科技的尝试亲率骤然提很低，胶囊卵子受精亲率、受精卵种植亲率与新鲜卵子相似[20]。上皮细胞抑制曾获萌芽卵子有约才可1-2周的延时，理论上也有可能都会耽误的治疗法。尚未萌芽卵子胃培训新科技的日趋萌芽不致这一举措。这一新科技在专门设计生殖细胞信息技术也是一项较新的新科技，尚尚未广为应该应该用于流行病学。但因由似乎，在远在的将来，尚未萌芽卵子胃培训都会为才可要立即开始治疗法或者不适宜进唯上皮细胞抑制的很低血压导致圣诗。

3．上皮细胞组织起来胶囊

上皮细胞组织起来胶囊是专门设计生殖细胞信息技术研究者的首选。外科手奥义的同时取下外上皮细胞组织起来或上皮细胞，进唯冻存，在治疗法尚未完成后某种原因上皮细胞组织起来，检测其基本功能，并检查否普遍存在细胞，之后如此一来将上皮细胞组织起来移植回人体内。1994年及2004年分别华盛顿邮报了哺乳动物及消化系统对上皮细胞组织起来冻存移植后曾获活产的试验[21,22]。

（二）上皮细胞基本功能受保护

上皮细胞是比较丰富的资源，卵子在女病态出生年前均已导致且无法如此一来生。因此，如果在专门设计治疗法步骤里无法必要的受保护上皮细胞组织起来，那么保存生育基本功能的外科手奥义效果只却是是“老是”，甚至是“水里年初，镜里花”。迄今为止流行病学都会用的上皮细胞受保护的暴力手段都由要是GnRHa的应该用和上皮细胞分块。

GnRHa都由要应该用于化学疗法年前上皮细胞的受保护。流行病学掩蔽发现，成年人年前的女病态恶病态很低血压化学疗法后上皮细胞组织起来危及很小，因此推测处于减缓正常的卵巢组织起来对化学疗法更为能耐受，但其机制仍有待进一步研究者。尽管GnRHa在生殖细胞药理学时信息技术应该用于上皮细胞减缓已极其普及，但其减缓卵巢发育后否确能受保护上皮细胞尽量减少化学疗法的危及，迄今为止仍普遍存在较多争议性。此外，众所周知的是，这吗啡可能都会严重影响细胞的凋亡和增殖从而严重影响化果。上皮细胞分块年前文已述及，不必赘述。

总之，外科恶病态很低血压保存生育基本功能的治疗法才可总合考虑很低血压岁数、婚姻持续性、生育建议、分段、组织起来药理学时病人、上皮细胞基本功能评量等，根据很低血压及死者意愿，出台个体化的治疗法设计方案。随着外科流行病学名医暴力手段的现有、生殖细胞药理学时新科技的拓展、生物工程学时、药代动力学时、药理学时学时甚至人文科学时等学时科的彼此之间交叉渗透，外科恶病态保存生育基本功能的治疗法某种程度日趋完善和人病态化。但是，我们也应该该思绪的看到，现今对于外科恶病态保存生育基本功能的研究者绝都是归属于谈到病态分析，缺乏大规模、多样本阶段病态病态数据分析研究者，且很低血压情况下复杂多变，如评量指摘、流行病学协调误判，可能都会给很低血压导致不能挽回的严重影响。“借此”与“引诱”的争议性或将还都会继续。因此，对于外科恶病态保存生育基本功能的治疗法我们任重而道远，多学时科密切合作、全方位评量病况，积极很低血压参加多里心流行病学研究者，将是将会的研究者方向。

参考资料（稍）